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Bien que le cancer du col de l’utérus soit une contre-indication à l’insertion d’un CIU, la dysplasie n’en est pas une. Toutefois, il existe certaines considérations spéciales en lien avec la cytologie du col utérin et l’utilisation d’un CIU.
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception intra-utérine
Les femmes qui changent de contraception pour utiliser un CIU, peuvent observer une récidive de l’acné qui était présente avant l’utilisation des contraceptifs hormonaux combinés (pilule, timbre ou anneau). Si cette situation se produit, on peut envisager de débuter la CHC ou de débuter un traitement contre l’acné. Dans un essai randomisé contrôlé comparant les utilisatrices de DIU au cuivre à celles utilisant un SIU, un risque d’acné légèrement plus élevé a été observé chez les utilisatrices de SIU-LNG (3 % par rapport à 5 %). Les femmes doivent être informées du faible risque d’acné et de l’association avec les méthodes contraceptives employant un progestatif seul.
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception intra-utérine
Chez certaines femmes, l’actinomycose forme un biofilm bénin à la surface des DIU au cuivre. Bien qu’une actinomycose et que des effets s’apparentant à l’actinomycose puissent être détectés au test Pap, ces résultats n’indiquent toutefois pas d’infection et ne nécessitent aucun suivi.
Si la femme est asymptomatique, le CIU peut être laissé en place.
Si la femme présente une infection, elle doit recevoir un traitement par la pénicilline G, la tétracycline ou la doxycycline en plus du traitement pour le SIP.
Si l’infection est sévère, la femme doit être hospitalisée, traitée pour le SIP à l’aide d’un traitement à large spectre et examinée pour déceler la présence d’abcès.
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception intra-utérine
La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, l’American College of Obstetrics and Gynecology, le Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) et l’American Academy of Pediatrics soutiennent l’utilisation des CIU comme options de première intention chez les jeunes femmes. En outre, le SIU-LNG est une option de traitement appropriée chez les adolescentes qui ont besoin d’un contrôle menstruel ou d’une suppression des menstruations.
Au moment de suggérer des CIU à des adolescentes, il peut être utile de considérer les éléments suivants :
Black D. et Waddington A. et coll. Build Your Expertise: IUC slide deck: 64-66.
En général, la contraception hormonale peut être arrêtée dès l’insertion du CIU.
Utilisatrices de DIU au cuivre :
La plupart des femmes qui utilisent un DIU au cuivre n’ont pas
besoin d’une méthode de contraception d’appoint, car le DIU au
cuivre assure une contraception précoïtale et postcoïtale
(d’urgence) au cours du premier cycle d’utilisation. Avant le
retrait, la femme doit s’abstenir d’avoir des relations
sexuelles ou utiliser des condoms pendant 7 jours.
Utilisatrices de SIU libérant un progestatif :
Puisque le SIU-LNG n’assure pas de contraception postcoïtale,
il est recommandé d’utiliser le condom pendant la transition,
bien qu’il n’y ait pas de données concluantes démontrant la
nécessité d’utiliser une autre méthode; les recommandations
varient entre 2 et 7 jours après l’insertion.
Dans le cadre d’une étude observationnelle portant sur la glaire cervicale chez des femmes venant de faire insérer un SIU-LNG, la plupart des femmes présentaient une glaire de mauvaise qualité (c’est-à-dire peu susceptible de laisser pénétrer les spermatozoïdes) dès le jour 1. Cependant, il a fallu 5 jours avant que toutes les femmes présentent de faibles résultats aux tests de pénétration des spermatozoïdes.
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la
contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception
intra-utérine
Réseau canadien pour la contraception intra-utérine (RCCI)
La densité minérale osseuse (DMO) n’est pas affectée par la présence d’un SIU-LNG. La mesure de la DMO n’est pas indiquée par la présence seule d’un DIU au cuivre ou d’un SIU, et ne devrait être effectuée que selon les lignes directrices cliniques en vigueur.
Si une ostéopénie ou une ostéoporose est observée chez une utilisatrice de CIU, le dispositif doit être laissé en place puisque ce problème n’est pas lié au dispositif ou au contenu en progestatif (s’il s’agit d’un SIU).
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la
contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception
intra-utérine
Réseau canadien pour la contraception intra-utérine (RCCI)
Les CIU ne sont pas associés à un risque accru de cancer du sein. Les facteurs de risque du cancer du sein sont complexes et comprennent la nulliparité, les grossesses tardives et l’absence d’allaitement. Aucune donnée ne démontre d’association directe avec les CIU au cuivre ou libération un progestatif.
Chez les femmes ayant des antécédents de cancer du sein, les DIU au cuivre peuvent être utilisés sans restriction. Dans le cas des cancers hormonodépendants, il existe une certaine controverse entourant l’utilisation des SIU-LNG. Chez les femmes atteintes d’un cancer positif pour les récepteurs de la progestérone, ces dispositifs ne doivent pas être utilisés. Chez les femmes atteintes d’un cancer positif pour les récepteurs d’œstrogènes, mais négatif pour les récepteurs de la progestérone, un SIU peut être utilisé. Avant l’insertion d’un SIU, la femme devrait en discuter avec son oncologue.
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception intra-utérine
Bien que l’allaitement exclusif constitue une excellente méthode de contraception, le retour de la fécondité est rapide après le sevrage et une grossesse peut survenir avant le retour des menstruations. Par conséquent, les femmes qui allaitent peuvent souhaiter utiliser un DIU ou un SIU pour la contraception.
La suppression de la lactation est principalement causée par l’œstrogène contenu dans les contraceptifs hormonaux combinés et non par le progestatif. Une fois l’allaitement établi, l’insertion d’un SIU-LNG lors de la visite postpartum n’a aucun effet sur le succès de l’allaitement. Dans un petit essai randomisé contrôlé, l’insertion d’un SIU immédiatement après l’expulsion du placenta a été associée à des taux plus faibles d’allaitement; toutefois, les taux d’initiation de l’allaitement de base étaient faibles. Tant pour le DIU-Cu que le SIU-LNG, la période postpartum après 28 jours et l’allaitement sont classés dans la catégorie 1 (aucune restriction) des critères de recevabilité.
Si une femme anticipe qu’elle aura de la difficulté à établir l’allaitement, il faut envisager de retarder la pose du SIU.
Le risque de perforation augmente chez les femmes qui allaitent. Le risque relatif de perforation est de 6,1 (IC entre 3,9 et 9,), cependant le risque absolu est faible avec moins de 1 %. Les cliniciens doivent avoir un fort indice de suspicion pour la perforation lorsque l’insertion est effectuée chez une femme qui allaite, mais l’utilisation de routine de l’échographie n’est toutefois pas indiquée.
Bien que le risque de perforation augmente chez les femmes qui allaitent, cela ne constitue pas une contre-indication à l’insertion d’un CIU.
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la
contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception
intra-utérine
Critères de recevabilité pour l’adoption et l’utilisation
continue des méthodes contraceptives. Guide essentiel OMS de
planification familiale. 5e édition, 2015.
Dans l’étude EURAS, parmi les 118 cas d’échecs contraceptifs (26 SIU-LNG et 92 DIU au cuivre), 21 étaient des grossesses ectopiques (7 SIU-LNG et 14 DIU au cuivre), ce qui correspond à des taux d’incidence de 0,02 pour 100 années-femmes (IC à 95 % : 0,01-0,03) et de 0,08 pour 100 années-femmes (IC à 95 % : 0,04-0,13), respectivement. En comparaison, dans la population générale, entre 2 et 3 % des grossesses sont ectopiques. Les CIU peuvent également être utilisés sans danger chez les femmes ayant déjà eu une grossesse ectopique étant donné que le risque de grossesse diminue.
La grossesse est rare chez les utilisatrices de CIU, cependant lorsqu’une utilisatrice de CIU devient enceinte avec le CIU en place, le risque relatif de grossesse ectopique est augmenté. Dans l’étude EURAS, 27 % des grossesses chez les utilisatrices de SIU-LNG et 15 % des grossesses chez les utilisatrices de DIU au cuivre étaient ectopiques. Ces taux sont comparables au risque de grossesse ectopique chez les femmes qui deviennent enceintes après une stérilisation tubaire.
Une grossesse ectopique doit toujours être envisagée chez les utilisatrices de CIU qui présentent un test de grossesse positif.
Black D. et Waddington A. et coll. Build Your Expertise: IUC
slide deck: 39.
Costescu D. et Guilbert E. et coll. Preceptorship Program on
IUC insertion - Module 4
Heinemann K et coll. Risk of uterine perforation with
levonorgestrel-releasing and copper intrauterine devices in
the European Active Surveillance Study on Intrauterine
Devices. Contraception 2015; 91(4): 274-279.
Le taux d’expulsion observé est d’environ 3 à 5 % à 5 ans. La
plupart des expulsions surviennent au cours des 3 premiers
mois.
Les symptômes d’expulsion comprennent les suivants : crampes,
pertes vaginales, saignements intermenstruels ou postcoïtaux
ou microrragies, dyspareunie et fils absents ou plus longs.
Dans la plupart des études, la nulliparité n’est PAS associée à une augmentation du risque d’expulsion.
Les femmes devraient être informées sur comment vérifier périodiquement que le CIU est en place (en touchant aux fils) :
Si le CIU est visible dans le canal endocervical ou le vagin, il doit être retiré et ne pas être inséré à nouveau. Toutefois, au moment du retrait, on peut tout de suite insérer un nouveau dispositif.
Si le CIU ou les fils ne sont pas visibles, il est possible que le CIU ait été expulsé complètement. Dans ce cas :
Costescu D. et Guilbert E. et coll. Preceptorship Program on
IUC insertion - Module 4
Black D. et Waddington A. et coll. Build Your Expertise: IUC
slide deck: 32-33.
Avec les SIU-LNG, des effets secondaires hormonaux peuvent
parfois survenir, mais ils s’atténuent généralement avec le
temps.
Ceux-ci peuvent inclure :
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception intra-utérine
SOGC – Liste d’instruments
Costescu D. et Guilbert E. et coll. Programme de préceptorat
sur l’insertion des CIU - Module 3
La baisse de libido est un trouble complexe et multifactoriel.
Bien que des modifications de la libido soient souvent
rapportés chez les utilisatrices de contraceptifs hormonaux
combinés (pilule, timbre et anneau), ces manifestations sont
moins fréquentes chez les utilisatrices de CIU.
Des études cliniques rapportent des données contradictoires
entre les changements de la libido et la CHC.
Si une femme présente des changements de la libido associés à la CHC, un DIU au cuivre doit être envisagé comme option de première ligne car ces dispositifs assurent une contraception fiable et ne libèrent pas d’hormones. Le retour de la régulation hormonale et de la libido peut prendre entre 4 à 6 semaines. Un SIU-LNG peut également être envisagé lorsqu’une prise en charge du cycle menstruel est nécessaire ou comme option de deuxième intention. Il faut attendre au moins 6 semaines après l’insertion du SIU-LNG avant de réévaluer la libido.
Une faible libido doit faire l’objet d’une évaluation par un spécialiste ayant une expertise clinique dans ce domaine, comme un spécialiste de la médecine sexuelle, un sexologue, un conseiller ou un médecin de famille ayant une expérience dans la prise en charge des problèmes sexuels.
Costescu et coll. Levonorgestrel-Releasing Intrauterine Systems for Long-Acting Contraception: Current Perspectives, Safety, and Patient Counseling. Int J Womens Health 2016.
Si un positionnement « bas » du CIU est détecté à l’échographie, il faut envisager les étapes suivantes :
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception intra-utérine
Bien qu’il y a des cas rapportés de retrait involontaire de CIU par des tampons ou des coupes menstruelles, ces produits menstruels peuvent quand même être utilisés lors de l’utilisation d’un CIU. Puisque l’expulsion est plus fréquente au cours des 3 premiers mois, il pourrait être utile d’éviter les tampons et les coupes menstruelles au cours des trois premiers cycles après l’insertion du CIU, bien qu’aucune donnée ni consensus ne dictent la meilleure pratique à cet égard.
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception intra-utérine
Certaines femmes observent un retour des symptômes cataméniaux, comme les changements d’humeur liés au SPM, lorsqu’elles passent de la contraception hormonale combinée (pilule, timbre ou anneau) à un CIU. Autrement, il n’y a pas d’association avec les DIU au cuivre.
Les changements d’humeur (y compris la baisse de moral et la baisse de la libido) sont rarement signalés au cours de l’utilisation des SIU-LNG. Généralement, ces symptômes disparaissent spontanément, mais le retrait du dispositif peut être nécessaire. Avant le retrait, il est essentiel d’avoir une discussion sur la prévention des grossesses avec les patientes car elles présentent un risque accru de grossesse non planifiée.
La plupart des femmes avec un SIU-LNG continuent d’ovuler. Par conséquent, on ne doit pas s’attendre à ce que les CIU améliorent les symptômes de molimen et le SPM.
Black D. et Waddington A. et coll. Build Your Expertise: IUC slide deck: 39-41.
Les SIU constituent des options de première intention appropriées chez les femmes nullipares
Chez les jeunes femmes nullipares, la nécessité d’une méthode de contraception efficace à long terme est particulièrement importante :
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la
contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception
intra-utérine
Hauck B et Costescu D. Barriers and misperceptions limiting
widespread use of intrauterine contraception among Canadian
women. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(7):606-616.
Black D. et Waddington A. et coll. Build Your Expertise: IUC
slide deck: 27,67,68.
Costescu D. et Guilbert E. et coll. Programme de préceptorat -
Module 3
Les femmes qui présentent un surplus de poids ou qui sont obèses ont un risque accru d’échec contraceptif et pourraient être d’excellentes candidates à l’utilisation d’un CIU; elles sont classées dans la catégorie 1 (aucune restriction) des critères américains (US-MEC).
Les CIU peuvent être particulièrement utiles chez les femmes présentant un surplus de poids ou obèses dans les situations suivantes :
L’insertion du dispositif se fait de la même manière chez les femmes obèses que chez les femmes de poids normal; toutefois, l’utilisation d’un spéculum de plus grande taille pourrait rendre la manipulation des instruments plus difficile. L’utilisation d’un tenaculum est essentielle pour faciliter l’accès à l’orifice du col.
Critères de recevabilité pour l’adoption et l’utilisation continue des méthodes contraceptives. Guide essentiel OMS de planification familiale. 5e édition, 2015.
Dans les essais cliniques portant sur le SIU-LNG, une augmentation de l’incidence des kystes ovariens a été rapportée. Ils sont plus souvent observés chez les utilisatrices de dispositifs SIU-LNG-20 que chez les utilisatrices de dispositifs SIU-LNG-8 et SIU-LNG-12. Dans les deux cas, il s’agit de kystes ovariens fonctionnels, probablement liés à la suppression de la LH et à l’anovulation. Ces kystes peuvent être suivis au moyen d’une échographie et ne nécessitent habituellement aucune prise en charge. En cas de soupçon clinique de néoplasie de l’ovaire, une consultation doit être obtenue.
Les CIU ne sont pas un traitement efficace des kystes ovariens fonctionnels symptomatiques, mais la présence de ces kystes ne constitue pas une contre-indication à l’utilisation des CIU.
Järvelä I. et coll. Human Reproduction 1998;13
(2):3379-3383.
Inki P. et coll. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20:
381-385.
Costescu et coll. Levonorgestrel-Releasing Intrauterine
Systems for Long-Acting Contraception: Current Perspectives,
Safety, and Patient Counseling.
Int J Womens Health 2016.
Comme il s’agit d’une méthode contraceptive sans hormone, le DIU au cuivre n’exerce aucun effet sur l’ovulation, bien que certaines données démontrent que le nombre d’ovocytes récupérés est moins élevé chez les utilisatrices d’un DIU-Cu que chez les non-utilisatrices.
Au cours de la première année d’utilisation, 76,5 % des utilisatrices du SIU-LNG-20 ovulaient. Parmi les utilisatrices du SIU-LNG-12 et du SIU-LNG-8, 88,5 % et 97 % étaient ovulatoires, respectivement, ce qui suggère une relation dose-réponse.
En général, les femmes qui présentent une dysfonction ovulatoire (p. ex. syndrome de mittelschmerz ou kystes ovariens) bénéficient davantage des contraceptifs hormonaux combinés que des CIU. Les femmes qui utilisent un CIU doivent être informées que des symptômes cycliques peuvent persister en raison du maintien de l’ovulation.
Apter et coll. Pharmacokinetics of two low-doselevonorgestrel-releasing intrauterine systems and effects on ovulation rate and cervical function: pooled analyses of phase II and III studies. Contraception 2014;101(6):1657-62.
Le dépistage du cancer du col de l’utérus au moment de l’insertion d’un CIU ne doit être effectué que si celui-ci est indiqué, conformément aux lignes directrices locales.
Si les résultats de la cytologie du col utérin sont anormaux, la femme doit être prise en charge selon les guides de pratique locaux, sans égard à la présence d’un CIU.
Les CIU ne causent pas la dysplasie. Voir la section Résultats anormaux au test Pap pour obtenir de plus amples renseignements sur la dysplasie.
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception intra-utérine
Lorsque le CIU est placé correctement et que les fils sont suffisamment longs, le partenaire de la femme ne devrait pas être incommodé par la présence du CIU, et il ne devrait pas y avoir de dyspareunie.
Si le partenaire ressent une piqûre ou un pincement secondaire aux fils, les fils devraient être coupés à égalité avec le col de l’utérus. Si le partenaire sent la tige verticale, un examen doit être effectué sur une base semi-urgente et si la tige est visible, le dispositif doit être replacé.
Si le partenaire remarque la présence des fils, mais que ceux-ci n’entraînent pas de douleur, le CIU doit être laissé en place.
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la
contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception
intra-utérine
Costescu D. et Guilbert E. et coll. Preceptorship Program -
Module 3
Certains scénarios cliniques augmentent le risque de perforation. Bien que, dans la plupart des cas, ces facteurs ne devraient pas constituer une contre-indication à l'insertion d'un CIU, certains cliniciens préfèrent diriger la patiente vers un professionnel plus expérimenté.
Risk factors for uterine perforation:
Il n'existe pas de preuves scientifiques suffisantes pour démontrer que les femmes nullipares présentent un risque accru de perforation.
Symptômes d’une perforation au moment de l’insertion :
Une perforation partielle (incrustation dans l'utérus) ou totale de la paroi ou du col de l'utérus peut survenir pendant ou après l'insertion. La vaste majorité des perforations surviennent pendant l'insertion, bien qu'elles puissent ne pas être détectées à ce moment. Par conséquent, il est important de faire une visite de suivi. Un retard dans la détection peut entraîner le passage d'une perforation partielle à une perforation complète (occasion manquée de retirer le CIU au cabinet avant la survenue de complications). Heureusement, le risque de complication majeure suivant l'insertion d'un CIU, même en cas de perforation, est très faible. Les patientes doivent être informées du faible risque de perforation et de l’importance d’un diagnostic rapide.
Dans la plupart des cas, il s’agit de perforations du fond de l’utérus et aucune mesure supplémentaire n’est nécessaire.
Costescu D. et Guilbert E. et coll. Preceptorship Program on IUC insertion - Module 4
Les CIU peuvent être insérés immédiatement après un avortement
chirurgical au premier ou deuxième trimestre. L’insertion
immédiate d’un CIU après un avortement est associée à une
diminution du risque de grossesses non planifiées répétées.
Lorsqu’une femme est référée pour avoir un avortement,
envisagez de prescrire un CIU qui sera inséré le même jour.
Un CIU peut être inséré lors de la première visite suivant un
avortement médical réussi. En cas de doute, une échographie
pour confirmer la réussite et exclure la rétention de produits
est justifiée.
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la
contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception
intra-utérine
SOGC - Diaporama sur la contraception postpartum
Costescu D. et Guilbert E. et coll. Preceptorship Program on
IUC insertion - Modules 2 et 4
Les CIU sont une excellente option pour les femmes en postpartum, car ils offrent une contraception pratique et n’affecte pas l’allaitement chez les femmes lorsque la production de lait est bien établie.
Le moment idéal pour l’insertion postpartum d’un CIU doit être individualisé selon la femme, son risque de grossesse non planifiée, son désir de contraception/ fécondité et ses inquiétudes concernant le risque de perforation. La plupart des insertions postpartum sont effectuées entre 6 et 12 semaines, mais dans certaines situations il peut être préférable de considérer une insertion plus précoce (par exemple chez une femme qui n’allaite pas et qui a recommencé à avoir des relations sexuelles) ou une insertion retardée (quand l’involution utérine n’est pas complète).
En général, plus le délai pour l’insertion est long, moins il y a de chance que la femme poursuivre avec l’insertion.
Dans une étude prospective de plus de 60 000 femmes, la période postpartum était associée à une augmentation du risque de perforation, avec un risque relatif de 6 à 8. Le risque absolu demeure faible, moins de 1%. Bien que les femmes doivent être informées de ce risque augmenté, ceci ne devrait pas empêcher les femmes d’avoir une insertion de CIU.
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la
contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception
intra-utérine
SOGC - Diaporama sur la contraception postpartum
Costescu D. et Guilbert E. et coll. Preceptorship Program on
IUC insertion - Modules 2 et 4
Un CIU peut être inséré au moment de la césarienne ou
immédiatement après l’expulsion du placenta.
L’insertion doit être retardée si on soupçonne une
chorioamnionite.
Photos fournies par le Dr Costescu et
utilisées avec son autorisation
Photos fournies par le Dr Costescu et
utilisées avec son autorisation
Photos fournies par le Dr Costescu et
utilisées avec son autorisation
Photos fournies par le Dr Costescu et
utilisées avec son autorisation
Dix minutes après l’expulsion du placenta, une fois qu’on a établi que l’utérus est contracté, le dispositif est retiré de son emballage.
Insertion immédiate (expulsion du placenta + 10 minutes) par rapport à l’insertion précoce (moins de 48 heures)
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la
contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception
intra-utérine
Costescu D. et Guilbert E. et coll. Preceptorship Program on
IUC insertion - Modules 2 et 4
Costescu et coll. Levonorgestrel-Releasing Intrauterine
Systems for Long-Acting Contraception: Current Perspectives,
Safety, and Patient Counseling.
Int J Womens Health 2016.
Un examen bimanuel doit être effectué avant l’insertion du CIU pour évaluer l’angle de l’utérus. En présence d’un utérus rétroversé, saisir la lèvre postérieure du col de l’utérus à l’aide du tenaculum et exercer une traction suffisante pour corriger l’angle. Inverser la position du dispositif d’insertion du SIU-LNG pour lui permettre de suivre une trajectoire postérieure.
Costescu D. et Guilbert E. et coll. Preceptorship Program - Module 4
Les femmes et les cliniciens peuvent s’inquiéter des effets des CIU sur la fécondité. De multiples études ont démontré un retour rapide de la fécondité après le retrait d’un CIU. Douze mois après le retrait, 79% des utilisatrices de DIU-Cu étaient enceintes, alors que cette proportion était de 87 % chez les utilisatrices de SIU-LNG. Rappelez-vous que, dans la population canadienne, environ 15 % des couples n’auront toujours pas conçu après un an de relations sexuelles régulières non protégées.
Les femmes qui envisagent fonder une famille dans le futur seront intéressées de connaître dans quelle mesure leur CIU influencera leur fécondité ultérieure. Une étude ayant regardé la fécondité après l’arrêt d’un CIU n’a pas démontré de différences majeures comparativement aux femmes qui cessaient d’autres méthodes de contraception (voir le graphique ci-dessous, Vessey MP. et coll).
Un autre essai randomisé (Belhadi H. et coll.) comparant le retour de la fécondité après l’utilisation du SIU-LNG-20 et du DIU au cuivre T380 a démontré des résultats similaires. Cet essai a également démontré que la durée d’utilisation des DIU avant le retrait n’avait aucune influence. (Belhadi H. et coll.)
Une étude pilote récente (Stoddard et coll.) a également examiné le retour de la fécondité chez 111 femmes sexuellement actives âgées de 18 à 35 ans qui avaient abandonné leur méthode contraceptive et souhaitaient devenir enceintes. Cette étude a démontré que les taux de grossesse à 12 mois étaient comparables entre les anciennes utilisatrices de CIU et les utilisatrices des autres méthodes contraceptives (81 % par rapport à 70 %). (Stoddard et coll.)
Des études antérieures portant sur les DIU au cuivre, dont la plupart n’existent plus sur le marché, ont suggéré qu’ils pouvaient provoquer une infertilité tubaire. Cette inquiétude concernant l’augmentation possible du risque d’infertilité chez les femmes nulligestes utilisant un DIU au cuivre (le type de CIU le plus utilisé à l’heure actuelle) a limité l’utilisation de cette méthode de contraception très efficace.
Dans une étude examinant les facteurs associés à l’infertilité tubaire et l’utilisation antérieure d’un DIU-Cu, l’infertilité tubaire n’était pas associé à la durée d’utilisation du DIU-Cu la raison du retrait du DIU-Cu ou la présence ou l’absence de problèmes gynécologiques liés à son utilisation. La présence d’anticorps pour le Chlamydia a été associée à l’infertilité.
Plusieurs facteurs confusionnels touchent le signalement du risque d’infertilité associé aux CIU, notamment : le surdiagnostic de SIP chez les utilisatrices de DIU au cuivre, l’incapacité à contrôler les facteurs liés au comportement sexuel et le choix de groupes de comparaison inappropriés. Les taux de SIP suivant une infection sont comparables, indépendamment de la présence d’un CIU.
Vessey MP et coll. Fertility after stopping use of
intrauterine contraceptive device. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 286:106.
Belhadi H. et coll. Recovery of fertility after use of
levonorgestrel 20 mcg/d or Copper T380 Ag intrauterine device.
Contraception 1986; 34(3):261-7.
Stoddard et coll. Fertility after IUD Removal: A Pilot Study.
Eur J Contracept Reprod Health Care.
2015;20(3):223-230.
Hubacher D. et coll. Use of copper intrauterine devices and
the risk of tubal infertility among nulligravid women.
N Engl J Med 2001;345:561-7.
Black D. et Waddington A. et coll. Build Your Expertise: IUC
slide deck: 25-26.
Costescu D. et Guilbert E. et coll. Programme de préceptorat
sur l’insertion des CIU - Modules 2 et 4
L’utérus doit mesurer entre 6 et 10 cm à l’hystérométrie. Si l’hystéromètre ne peut pas dépasser 4 cm, il est probable qu’il se trouve dans le col de l’utérus. Si l’hystéromètre dépasse 10 cm ou qu’il n’y a pas de résistance, il faut envisager une perforation et ARRÊTER.
Costescu et coll. Levonorgestrel-Releasing Intrauterine Systems for Long-Acting Contraception: Current Perspectives, Safety, and Patient Counseling. Int J Womens Health 2016.
Avant l’insertion, la cavité utérine doit être mesurée à l’aide d’une sonde de métal ou de plastique ou d’un hystéromètre jetable. Cette étape permet de s’assurer que la taille de la cavité utérine convient au CIU, indique au clinicien à quelle profondeur insérer le dispositif, confirme qu’il est possible de traverser l’orifice interne du col et donne à la femme une idée de la sensation qu’elle aura au cours de l’insertion du dispositif.
Les 7 étapes de l’hystérométrie telles qu’elles sont décrites dans le IUD Guidelines for Family Planning Service Programs: A Problem-Solving Reference Manual
Si l’hystéromètre ne peut être inséré à une profondeur de plus de 4 cm :
Signes évoquant une perforation :
Signes évoquant un faux passage :
En cas de soupçon de perforation ou de faux passage, ARRÊTER.
Costescu D. et Guilbert E. et coll. Preceptorship Program on IUC insertion - Modules 3 et 4
Les infections associées à l’insertion des CIU sont rares et généralement liées à une infection préexistante. Le dépistage universel ne réduit pas le risque de SIP par rapport au dépistage basé sur les facteurs de risque.
Les femmes qui présentent un risque élevé d’ITS (non monogames, antécédents d’ITS, 25 ans ou moins) devraient subir un dépistage au moment de l’insertion. Le dépistage universel des ITS ne réduit pas le risque de SIP.
Le CIU ne doit pas être inséré en présence d’un écoulement mucopurulent ou d’un résultat positif connu au prélèvement par écouvillonnage tant que le traitement n’est pas terminé.
Bien que la vaginose bactérienne puisse augmenter le risque d’infection, le dépistage systématique de cette infection au moment de l’insertion n’est pas recommandé. En cas de doute clinique, la vaginose bactérienne peut être traitée au moment de l’insertion.
Costescu D. et Guilbert E. et coll. Preceptorship Program -
Module 3
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la
contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception
intra-utérine
Le col de l’utérus doit être stabilisé au moyen du tenaculum avant l’insertion du dispositif. Cette opération permet de redresser l’axe de l’utérus (d’une position antéversée à une position rétroversée), ce qui facilite l’insertion et rend l’intervention moins douloureuse. Cela permet également de réduire le risque de perforation puisqu’un angle très prononcé accroît ce risque.
Malgré l’apparence intimidante de cet outil, le positionnement du tenaculum est une opération relativement indolore. On peut demander à la femme de tousser lors du positionnement du tenaculum pour réduire la douleur. Certains cliniciens utilisent plutôt une petite pince atraumatique.
Costescu D. et Guilbert E. et coll. Programme de préceptorat - Module 3
Après l’insertion d’un CIU, la femme doit revenir pour un
suivi entre 4 et 12 semaines pour évaluer la satisfaction,
évaluer les effets secondaires et, au besoin, effectuer une
vérification des fils.
Après une insertion non compliquée, une échographie n’est pas
nécessaire.
Une échographie doit être considérée dans les situations suivantes :
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception intra-utérine
Les saignements imprévus lors de l’utilisation d’un DIU au cuivre sont relativement fréquents et s’améliorent souvent avec le temps. Il est normal d’avoir des microrragies après l’insertion d’un DIU au cuivre, particulièrement lorsque l’insertion est effectuée au cours de la phase lutéale. Ces saignements disparaissent généralement avec le temps, par contre les saignements imprévus qui persistent après 6 mois sont peu susceptibles de disparaître spontanément.
Lorsqu’une femme dont le profil de saignements était normal présente de nouveaux saignements imprévus, une réévaluation doit être effectuée, incluant la confirmation du positionnement appropriée du dispositif et des prélèvements pour le dépistage des ITS.
On peut envisager d’initier une contraception hormonale combinée et voir si les saignements imprévus disparaissent avec le temps. Pour les femmes qui désirent utiliser un CIU mais ont besoin d’une prise en charge du cycle menstruel, le SIU-LNG-20 devrait être envisagé, bien que le dispositif à plus faible dose puisse également réduire la dysménorrhée et le flot.
Les saignements imprévus et les microrragies sont fréquentes après l’insertion d’un SIU-LNG et s’améliorent souvent avec le temps. En général, après 6 mois d’utilisation, les saignements imprévus qui persistent sont peu susceptibles de disparaître spontanément.
Bien que de multiples modalités de traitement aient été étudiées, aucune n’a présenté de bienfaits concluants. Les options de première ligne appropriées comprennent les AINS, l’acide tranexamique, la contraception hormonale combinée et la doxycycline à faible dose (40 à 50 mg/jour) ou un traitement empirique par la doxycycline (100 mg 2 f.p.j. pendant 10 jours).
Bien que l’on enseigne traditionnellement « qu’une fois établie, l’aménorrhée persiste », il peut être normal qu’une femme qui a présenté une aménorrhée lors de l’utilisation d’un SIU-LNG au cours d’une période de 12 mois présente des saignements au cours d’une autre période de 12 mois. Ce phénomène a été observé dans le cadre d’essais cliniques portant sur un nouveau SIU libérant 52 mg de LNG, qui est approuvé dans d’autres pays.
Lorsqu’une femme qui a connu des profils de saignements favorables lors de l’utilisation d’un SIU-LNG présente des saignements problématiques au cours de la 4e année d’utilisation ou après, le dispositif doit être remplacé. Si les saignements reviennent au cours de la 2e ou 3e année, il est recommandé d’exclure tout d’abord d’autres étiologies, comme les polypes ou la cervicite.
Bien que de multiples modalités de traitement aient été étudiées, aucune n’a présenté de bienfaits concluants. Les options de première ligne appropriées comprennent les AINS, l’acide tranexamique, la contraception hormonale combinée et la doxycycline à faible dose (40 à 50 mg/jour) ou un traitement empirique par la doxycycline (100 mg 2 f.p.j. pendant 7 à 10 jours).
Pour obtenir de plus amples renseignements sur la Prise en charge des saignements irréguliers
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la
contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception
intra-utérine
Réseau canadien pour la contraception intra-utérine (RCCI)
Vers la fin de leur vie reproductive, certaines femmes peuvent présentent des facteurs de risque ou des troubles médicaux, comme l’hypertension, qui constituent des contre-indications aux contraceptifs contenant des œstrogènes. En outre, l’âge peut aggraver le risque associé à d’autres problèmes préexistants (comme le tabagisme) suffisamment pour empêcher l’utilisation sécuritaire de certaines méthodes.
Puisqu’ils ne contiennent pas d’œstrogène, les CIU sont généralement sécuritaires au cours de la transition ménopausique. Les DIU au cuivre doivent être laissés en place jusqu’à une aménorrhée d’une durée de 1 an, après quoi ils peuvent être retirés. Les utilisatrices de SIU-LNG peuvent décider de faire retirer le dispositif à l’âge de 55 ans ou lorsque le dosage de la FSH confirme que la ménopause est probable (> 35 U/L).
Le SIU-LNG-20 est approuvé dans certains pays (mais pas au Canada) pour la protection de l’endomètre au cours du traitement avec une hormonothérapie substitutive. Les femmes qui reçoivent une hormonothérapie substitutive n’ont pas besoin d’un progestatif supplémentaire si un SIU-LNG est en place. De façon similaire, le SIU-LNG peut être envisagé chez les femmes qui ont besoin d’une protection de l’endomètre et désirent réduire au minimum leur exposition hormonale.
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception intra-utérine
Une réaction vasovagale est un épisode de bradycardie et d’hypotension produit par la stimulation du col de l’utérus, qui disparaît spontanément. Dans de rares cas, cette réaction peut survenir après l’insertion.
Costescu D. et Guilbert E. et coll. Preceptorship Program on IUC insertion - Module 4
Les CIU n’augmentent pas le risque de thrombose. Les DIU au cuivre n’ont aucun effet sur les paramètres hémostatiques et n’augmentent pas le risque de TEV. Toutefois, les dispositifs au cuivre doivent être utilisés avec prudence chez les femmes qui prennent des anticoagulants (p. ex. en raison d’antécédents de TEV ou de thrombophilie) puisqu’il existe un risque d’augmentation des saignements menstruels.
Dans plusieurs études de cohortes, le risque de TEV chez les utilisatrices de SIU-LNG était égal ou inférieur à celui de la population de base. Ces dispositifs peuvent être utilisés sans danger chez les femmes ayant des antécédents de TEV ou de thrombophilie héréditaire et leurs bienfaits sur le plan menstruel peuvent être utiles chez les femmes qui prennent un anticoagulant.
Directive clinique de la SOGC, Consensus canadien sur la contraception (Partie 3) : Chapitre 7 – Contraception intra-utérine
De multiples études confirment que les DIU au cuivre et les SIU libérant un progestatif ne sont pas associés à une prise de poids. Certaines utilisatrices de SIU libérant un progestatif ressentent une légère sensibilité mammaire et une sensation de ballonnement qui diminuent au cours des 3 premiers mois. Ces symptômes disparaissent spontanément et ne constituent pas un gain de poids.
Les femmes qui s’inquiètent d’un gain de poids devraient être pesées lors de la consultation, de la visite d’insertion et des visites de suivi.
Black D. et Waddington A. et coll. Build Your Expertise: IUC slide deck: 39-41.