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Perforation (soupçonnée)

ARRÊTEZ, stabilisez et faites une échographie

La perforation est une complication rare liée à l’insertion d’un CIU qui survient dans environ un cas sur 700 à 1 000. Reconnaître la perforation au moment de l’insertion réduit le risque de migration accidentelle ou d’insertion intra-abdominale du dispositif.

Symptômes de perforation :

  • Douleur excessive
  • Absence soudaine de résistance
  • Mesure excessive obtenue avec l’hystéromètre ou le tube d’insertion du CIU
  • Le dispositif d’insertion du CIU ne suit pas l’axe utérin attendu
  • Ne poursuivez pas l’insertion du CIU si l’hystéromètre a perforé l’utérus

La plupart des perforations sont au fond utérin et ne nécessite pas de mesures supplémentaires.

  • Surveillez la femme :
    • Signes vitaux, incluant la tension artérielle, la saturation en oxygène, l’examen abdominal et l’examen bimanuel pour évaluer la douleur et les saignements
    • Considérez une formule sanguine en cas d’inquiétudes concernant l’état hémodynamique
    • Échographie si cliniquement indiquée
    • Si la femme est stable, informez-la des signes et symptômes à surveiller et laissez-la rentrer chez elle
    • Si la femme est instable, amorcez la réanimation et obtenez une consultation gynécologique d’urgence
    • L’état des femmes qui présentent une réaction vasovagale peut sembler instable, mais les symptômes disparaissent généralement spontanément
    • Si le CIU a été inséré dans l’abdomen (ce qui se produit très rarement), référez la femme à un gynécologue. Une chirurgie laparoscopique pourrait être nécessaire

Costescu D. et Guilbert E. et coll. Preceptorship Program - Module 4
Heinemann K. et coll. Risk of uterine perforation with levonorgestrel-releasing and copper intrauterine devices in the European Active Surveillance Study on Intrauterine Devices. Contraception 2015; 91(4): 274-279.

Incidence de la perforation utérine

L’étude EURAS-IUD (European Active Surveillance Study for Intrauterine Devices) est une vaste étude de cohorte prospective, comparative et non interventionnelle (n = 61 448). Chez les femmes primipares ou multipares utilisant le LNG-20 (Mirena) ou le DIU au cuivre, l’incidence des perforations était de 1,3 (IC à 95 % : 1,1-1,6) pour 1 000 insertions en un an.
Plus particulièrement :

  • 61 perforations sont survenues avec l’utilisation de SIU-LNG (n = 43 078; 1,4 pour 1 000 insertions; IC à 95 % : 1,1-1,8)
  • 20 avec les DIU au cuivre (n = 18 370; 1,1 pour 1 000 insertions; IC à 95 % : 0,7-1,7)
  • L’allaitement au moment de l’insertion et l’insertion jusqu’à 36 semaines après l’accouchement étaient associés à un risque accru de perforation
  • Aucune complication grave n’est survenue chez les femmes qui ont présenté une perforation, ni chez les femmes qui ont eu à subir un retrait par laparoscopie

Facteurs de risque de perforation

Certaines situations cliniques augmentent le risque de perforation. Bien que, dans la plupart des cas, ces facteurs ne devraient pas constituer une contre-indication à l’insertion d’un CIU, certains cliniciens préfèrent diriger la femme vers un professionnel plus expérimenté.

Facteurs de risque de perforation utérine

  • Postpartum
  • Allaitement
  • Grande multiparité
  • Manque d’expérience du professionnel de la santé pour réaliser l’insertion
  • Utérus fixe ou rétroversé
  • Anomalie utérine

Les femmes nullipares ne présentent pas de risque accru de perforation.

Dans le cadre d’une importante étude post-marketing, aucune différence n’a été observée sur le au niveau des taux de perforation entre les femmes nullipares et les femmes multipares. Cela s’applique également au mode d’accouchement (césarienne ou vaginal).

Reconnaissance de la perforation lors du suivi

Une perforation partielle (CIU implanté dans la paroi utérine) ou totale de la paroi ou du col de l’utérus peut survenir pendant ou après l’insertion. La vaste majorité des perforations surviennent pendant l’insertion, bien qu’elles puissent ne pas être détectées à ce moment. Par conséquent, il est important de faire une visite de suivi. Un retard dans le diagnostic peut augmenter le risque qu’une perforation partielle devienne une perforation complète (occasion manquée de retirer le CIU au cabinet avant la survenue de complications), qu’une laparoscopie soit nécessaire pour le retrait et, dans de très rares cas, qu’une lésion intra-abdominale se produise. Heureusement, le risque de complication majeure suivant l’insertion d’un CIU, même en cas de perforation, est très faible. Les femmes doivent être informées du faible risque de perforation et de l’importance d’un diagnostic rapide.

  • Les femmes qui présentent une perforation partielle ou une perforation non diagnostiquée peuvent présenter les symptômes suivants :
    • Saignements anormaux et/ou douleurs abdominales persistantes
    • Épisodes aigus de douleur pelvienne (souvent unilatérale) qui peuvent être provoqués par les relations sexuelles. Généralement, un CIU inséré correctement n’entraîne pas de dyspareunie
    • Trouvailles fortuites ou asymptomatiques à l’échographie
    • Fils plus courts ou manquants
    • Difficultés au moment du retrait
    • Grossesse
    • Certains cas sont asymptomatiques
  • Les perforations partielle ou complète peuvent réduire l’efficacité contraceptive et entraîner une grossesse, particulièrement chez les utilisatrices de DIU-Cu. Dans certains cas de migration du SIU, les femmes demeurent aménorrhéiques
  • Les deux types de perforations sont généralement diagnostiquées par l’échographie, bien qu’une radiographie ou une TDM puissent être de précieux outils en complément. L’IRM n’est pas une méthode idéale puisque le CIU peut affecter la qualité de l’image
  • En cas de perforation (partielle ou complète), le dispositif doit être retiré de façon semi-urgente
    • Dans le cas d’une perforation partielle, un retrait au cabinet, avec ou sans bloc paracervical, peut être suffisant
    • Un examen sous anesthésie, une hystéroscopie et un curetage peuvent être nécessaires dans le cas d’un retrait difficile
    • Lorsque le dispositif se trouve dans la cavité intra-abdominale, la laparoscopie opératoire est l’approche privilégiée. Dans la plupart des cas, le dispositif se trouve dans le cul-de-sac postérieur ou adhère à l’épiploon. Par conséquent, le CIU pourrait se trouver dans la partie supérieure de l’abdomen au cours de la laparoscopie (lorsque l’épiploon est déplacé vers le haut pour visualiser la région pelvienne)